申请单位（公章）

或申请人

申请日期

　　　　年　　月　　日

经办人

姓名

身份证号码

职务

联系电话

与申请单位或申请人关系（或委托书）

列入失信记录的

违法违规行为

整改情况

请求事项

以下由受理机构填写

受理机构名称

受理

日期

　　　　年　　月　　日

接收人签字

办公电话

核实结果及处置意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理机构（公章）

负责人签字：

　　　年　　月　　日