|
单位名称 |
注册地址 |
统一社会信用代码 |
法人代表或主要负责人（个人） |
违法违规行为 |
认定依据 |
认定时间 | |
|
姓名 |
身份证号码 | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填报单位（公章）： 填报人： 联系电话： 报送时间：